2020.05.18

Épített környezet kialakítása nagyszámú fertőzött páciensek kezelésére

Összeállította: Magyar Építőművészek Szövetsége Egészségügyi Munkabizottság kérésére Csordás Szilveszter orvostechnológus és Kiss Zsolt István építész, MÉSZ Egészségügyi Munkabizottság vezetője

Napjainkban lehet a legjobban érzékelni, hogy egy globális fertőzéssel szemben mennyire felkészületlen építményekkel rendelkezünk, közelről tapasztaljuk, milyen gyógyászati - infrastruktúrális kihívásokkal nézünk szembe, jelenleg az adott esetben. De vajon lehetséges-e jobban felkészülni - kizárólag létesítményi oldalt vizsgálva - a következő globális járványra?

Gondolkodást a globális járvány 2 dinamikusan változó tényezőjének vizsgálatával érdemes kezdeni:

1. Tényező: Páciensek virológiai veszélyessége, BSL szintek meghatározása. Biosecurity

A létesítménynek teljeskörű biomanagement szolgáltatást kell biztosítania, a fertőzött páciensekből vírus, baktérium nem kerülhet ki a barrier határon kívül, illetve a barrier határon belül dolgozó személyzetnek a lehető legnagyobb épített védelmet kell nyújtani.

2. Tényező: Fertőzés lefutása, egyszerre orvosi ellátásra szoruló páciensek egyedszáma, utógondozás, halottak kezelése.

Itt lehet figyelembe venni a páciensek számosságát, a betegségtípus kezelésének infrastruktúrális követelményeit, melyek a kezelésekhez szükségesek. Hogyan lehetne olyan épített mag létesítményt elkészíteni, mely adott helyzetben bővíthető lehetne tízszeres, akár húszszoros fekvőbeteg ellátási kapacitásra, ahol szükség esetén a bővítmények felépítése gyorsan megoldható.

Következőkben vizsgáljuk meg a kritikus tényezőket közelebbről:

1. Tényező: Biosecurity.

Járványidőszakon kívül az ellátórendszer csekély számú kiemelt fertőzött ellátóhelyet tart fent, mert az ország közegészségügyi helyzete nem igényel többet. Szakszerűen kialakított, kórházi fertőző izolációs helyiség egy-két kijelölt kórházban található, annak költséges kialakítása miatt.

A fentiek miatt jelenleg az ellátórendszer intézményeinek döntő többsége fertőző beteg ellátására teljesen alkalmatlan, ennek eredménye a páciensek keresztfertőződése, személyzet nagy arányú megfertőződése, továbbá a környezet vírusterhelésének is lehetnek hátrányai.

Fertőző betegségek besorolása:

A WHO és kapcsolt társintézményei besorolják a mikroorgazmusok biztonsági szintjét- ún. „biosafety level” (BSL) 4 osztályba. A besorolás így azt is megadja, mely vírusokkal, bakériumokkal milyen műszaki kiépítettségű laboratóriumokban lehet kutatni, műveleteket végezni.

A kategóriák egyszerűsítve a következők:

BSL-1: Biológiai hatóanyagok, melyek ismereteink szerint nem, vagy csak igen kis mértékű potenciális kockázatot jelentenek a velük foglalkozó személyekre és a környezetre.

BSL-2: Biológiai hatóanyagok, amelyek mérsékelt potenciális kockázatot jelentenek a személyekre és a környezetre nézve.

BSL-3: Biológiai hatóanyagok, amelyek potenciálisan komoly, vagy életveszélyes betegségeket okozhatnak. Ezek a hatóanyagok a levegővel is terjedhetnek.

BSL-4: Veszélyes és különleges biológiai hatóanyagok, amelyek a legnagyobb kockázatot jelentik a személyekre és a környezetre nézve. Általában halálos fertőzést okoznak.

Néhány példa a besorolásra:

Forrás: internet

A nagy tömegű fertőzéses megbetegedéseket nézve, az influenza a BSL-2 besorolást, a koronavírusok, így a Covid-19, SARS BSL-3 besorolást kap.

Miért lehet érdekes ez a kórházi gyakorlatban?

Habár a laboratóriumi tevékenység és a kórházi ápolási tevékenység közötti párhuzam megállapítása nem tökéletes, azt kell megállapítanunk, hogy a kórtermi tevékenység kockázatosabb a laboratóriumi tevékenységnél. Egy BSL-4 es osztályú laboratóriumban a tevékenység ún. glove-boxban történik, ha a kórokozó a laboratóriumi helyiség levegőjébe kikerül, már havaria eseménynek minősül. Ezzel ellentétben egy ebolás vírusos páciens kórtermét, légterét potenciálisan fertőzöttnek tekintjük.

A jó hír, hogy WHO részletesen leírja azokat az épített kialakításokat, alkalmazandó technológiai, gépészeti rendszereket, barrier felépítést, mely biztosítja, hogy mikroorganizmusok ne tudjanak a környezetbe kijutni.

Ezen szabályokat értelemszerűen alkalmazhatjuk kórházi gyakorlatban is, összefoglaló, felsorolás jelleggel:

BSL-1 szintű betegségek esetén:

- Normál ápolási egység, hagyományos kórtermek, 1 vagy 2 (max.. 4) ágyas betegszobák. Nincs szükség a páciensek elkülönítésére. Természetes szellőzés kötelező. Komfort gépi szellőztetés javasolt.

BSL-2 szintű betegségek esetén:

- Normál ápolási egységen belül, elkülönítő kórtermek, zsilippel, vagy zsilip nélkül ellátott 1 ágyas betegszobák. Szükség van a páciens helyiség szintű elkülönítésére. Helyiségbe kontrollált belépés. Gépi szellőztetés szükséges a helyiségbe kikerülő kórokozók elszállítására. Ablakok nyitása zárral szerelt.

BSL-3 szintű betegségek esetén: (Pl. koronavírus)

- Fertőző egységen belül, izolált kórtermek, dekontaminációs zsilippel, HEPA átadóablakkal ellátott 1 ágyas betegszobák. A vizesblokk kórteremből nyílik, falba épített ágytámosó vagy ágytál megsemmisítő berendezéssel.

- Izolációból beteg nem vihető ki, ezért a kórterem intenzív jellegű kiépítést igényel. Képalkotó diagnosztika –> digitális mobil röntgen.

- Jellemző az egyszer használatos eszközök használata.

- Párásított HEPA szűrt gépi szellőztetés szükséges a befújt oldalon, és HEPA szűréssel ellátott az elszívott ág is. Kórterem irányában kialakított irányított légáramlás kialakítása az izolációs zsilipen keresztül.

- Alsó elszívás kiépítendő. Ablakok nyitása zárral szerelt.

Kiépítendő barrier szintek:

- Elsődleges barrier a kórterem zsiliprendszere. Másodlagos barrier a fertőző egység bejárati barrier zónái: veszélyes hulladék, tiszta anyag, személyzeti zsilip, stb...

- A másodlagos barrieren belül (közlekedő, stb…) minden helyiség gépi szellőztetéssel kiépített.

- Szennyvízhálózat: A kórtermekből (vizesblokkból), zsilipekből dedikált szennyvízhálózatot kell kiépíteni és feliratozni. Az összegyűjtött szennyvizet alkalmas technológiával (autokláv, ózon, vegyszer stb...) semlegesíteni kell a közcsatornába engedés előtt.

Környezettudatos megoldás komplex kórházi szennyvízkezelő központ kiépítése, mely nem kizárólag a fertőző részleget látja el (pl. Tonto Pharmafilter).

BSL-3 szinten a kórokozó tulajdonsága dönti el szükség van-e szennyvíz inaktiválására, (pl. Covid-19-nél szükség van – székletben, vizeletben a vírus kimutatható) a rendszert mindenképpen kiépítendőnek ítéljük, mert törekednünk kell az univerzális kiépítésű fertőző részleg kialakítására.

BSL-4 szintű betegségek esetén:

- Fertőző egységen belül, izolált kórtermek, két kórterem számára közös dekontaminációs helyiséggel, dekontaminációs zuhanyos személyzeti zsilippel.

- HEPA átadóablakkal ellátott 1 ágyas betegszobák. A vizesblokk kórteremből nyílik, ágytál megsemmisítő berendezéssel felszerelt. (pl. Tonto Pharmafilter)

- Izolációból beteg nem vihető ki, ezért a kórterem intenzív jellegű kiépítést igényel. Képalkotó diagnosztika –> digitális mobil röntgen.

- Jellemző az egyszer használatos eszközök használata.

- Párásított HEPA szűrt gépi szellőztetés szükséges a befújt oldalon, és HEPA szűréssel ellátott az elszívott ág is. Kórterem irányában kialakított irányított légáramlás beszabályozása a zsiliprendszeren keresztül. Interlock és nyomásszabályozott ajtónyitás vezérlés. Nyomásviszonyok kijelzése. Alsó elszívás kiépítendő. Fix ablakok.

Kiépítendő barrier szintek:

- Elsődleges barrier a kórterem dekontaminációs helyisége. Másodlagos barrier a fertőző egység bejárati barrier zónái: veszélyes hulladék, tiszta anyag, személyzeti zsilip, stb…..

- A másodlagos barrieren belül (közlekedő, stb…) minden helyiség gépi szellőztetéssel kiépített.

- Szennyvízhálózat: A kórtermekből (vizesblokkból), dekontaminációs helyiségből dedikált szennyvízhálózatot kell kiépíteni és feliratozni. Az összegyűjtött szennyvizet alkalmas technológiával (autokláv, ózon, vegyszer stb….) semlegesíteni kell a közcsatornába engedés előtt.

Környezettudatos megoldás komplex kórházi szennyvízkezelő központ kiépítése, mely nem kizárólag a fertőző részleget látja el.

Indokolt a fertőzés kockázati besorolásának megfelelő részlegben elvégezni az ápolási tevékenységet.

A biobiztonság kialakításának technológiai feltételei után érdemes a páciensek létszáma alapján az építészeti lehetőségeket megvizsgálni:

2. Tényező: Intézményi környezet a páciensek dinamikájának függvényében

Minden ország esetében az exponenciálisan megjelenő páciensek száma okozza a legkritikusabb problémát. A fő kérdés, hogyan tudnánk úgy üzemeltetni az egészségügyi rendszerünket, hogy az „átlagos” betegellátás mellett (és nem helyett) az impulzív jellegű és technológiai oldalról magas igényű extra terhelést is menedzselni lehessen.

Bár nyilván ennek a kérdésnek vannak személyzeti és egyéb tárgyi vonatkozású kérdései, jelen írásban kizárólag a vonatkozó létesítmény, létesítmények kialakításának lehetőségeit vizsgáljuk.

A fentiekből elég nyilvánvaló, hogy jelenlegi kórházi infrastruktúránk jelen formában a jövőben sem lesz alkalmas tömeges BSL-3 vagy BSL-4 fertőző betegségek kezelésére.

Jelenleg célzottan ideiglenesen felhúzott sátor vagy konténer létesítmények kialakítása is inkább „tegyük meg amit tudunk” cselekvési kényszerből származik, maguk az ideiglenes létesítmények nem felelnek meg biobiztonság oldaláról.

A gyorsan felépített ideiglenes kórházak utóhasznosítása sem lehetséges, önmagukban nem felelnek meg a kórházépítészeti és ergonómiai elveknek, ezeket előbb-utóbb mindenhol elbontják, így az építés bekerülő erőforrásai nem hasznosíthatók tovább.

Épület elrendezés szintjén megoldást jelenthet a sportéletből átvett modell, ahol az alap létesítményeket átalakítják többszörös kapacitásúra – pl. világverseny esetén, utána a bővítményeket elbontják a gazdaságos további üzemeltetéshez.

Funkciós szinten megoldás a komplex terek tervezése, számos külföldi kórház rendelkezik havaria kezelő tulajdonsággal, pl. Bécsi kórházi aula pillanatok alatt többszáz ágyas teljes funkcionalitású SBO részleggé alakítható.

A létrehozandó komplex létesítmény alapgondolata:

- „normál” körülmények között gazdaságosan üzemeltethető állandó kórház,

- „járvány” üzemmódban flexibilitás / bővíthetőség extrémen előkészített (alapozás, csatorna, stb..),

- „állandó” kórház tartalmazza a kapacitás vezérelt gépészeti elektromos központokat, mely az ideiglenes bővítményeket is (előkészített kapcsolódásokon keresztül) ellátja.

Járvány üzemmódban a bővítmények építésének időtényezője központi kérdés, a bővítmények moduláris elrendezése esetén a gyógyászati terek egymástól függetlenül sorozatban építhetők, és folyamatosan adhatók át.

Francia moduláris kórházpélda: https://d6ebdd0c-1653-4760-a3f9-c9010917b0df.filesusr.com/ugd/d435e4_659b9f31e289439682c0b5c7d6b83ae5.pdf

Nagy betegszám megjelenésénél az izolált kórtermű kialakítások nem alkalmazhatók, homogén betegségcsoportra / azonos feltételekre, különböző speciális, nagy ágyszámú a biobiztonság feltételeinek megfelelő BSL bővítményeket is tervezhetünk. Ezekben az esetekben is kialakíthatunk belső és külső barrier zónákat BSL-3 / 4 szerint.

Az „alap” épület, a komplex gépészeti és elektromos rendszereivel és a bővítményekkel kerülnek tervezésre. Létesítmény kivitelezése leáll az „alap” épület építésénél és a bővítmények alapozásánál, csatornázásánál, állagmegóvásánál.

A bővítmények tervei az idő előrehaladtával modernizálhatók, BSL-3, akár BSL-4 szinten előre elkészíthetők, szükség esetén gyorsan építhetők. Ezzel a szemlélettel mind a két kórház tervezési alapelv, a bővíthetőség és a funkciós flexibilitás is megvalósul.

Budapest, 2020. április

Utolsó módosítás: 2020.05.18 13:18